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仲景通窍祛邪法探究
来源:医药健康网
时间:2014年09月09日09:17
责任编辑:张翔​



窍,孔也,洞也。中医所指的窍,泛指体内通达外界的门户。邪气袭人,多从窍入,《灵枢·口问》早有邪走空窍之说。如风寒之邪多从毛窍而入,温邪病毒多从口鼻而入,馨飪之邪必从口入,淋病等性病之邪毒常从前阴而入。邪从窍入,亦可从窍出,仲景常借诸窍而作为祛邪外出之途迳,称通窍祛邪法。《温疫论·标本》谓:“诸窍乃人生之互秿也,邪自窍而入,未有不由窍而出”。临床实践证明,无论邪从窍入或邪自内生,均可据情通窍逐之,如水饮、痰浊、瘀血均可以通窍法祛之体外。可见通窍祛邪法在治疗学上的地位。


  1.开窍达邪 治病一绝


  在生理情况下,鼻窍、汗孔、前后二阴等孔窍是机体新陈代谢的产物得以排出的重要途迳。在病理过程中,由于邪气阻滞或脏腑功能失调,常致这些排浊通道闭塞不通或通而不畅。塞则邪聚为患,通则邪有外出之机。此时非开通邪路则邪不得出。如风寒袭人,因寒性收引,致毛窍闭塞,卫阳郁闭而无汗。汗窍不通,由此而入之寒邪无由排出,故须用麻桂等辛温发散之品开通汗窍,达邪外出;里实积滯肠道而便闭,用走而不守之大黄等开通后窍逐邪外出;瘀血内结致经脉不同而经闭,用抵挡汤开通邪路则瘀血自去;水湿停蓄,多致小便不利,后世有“治湿不利小便,非其治也”之说,利水诸方多有通溺之功。《灵枢·刺节真邪》云:“为开通,辟门户,使邪得出,病乃已”。开通门户,就是开辟邪路,施以汗吐下利诸法,使不通者通之,使通而不利者畅之,以利邪外出。金元四大家之一的张子和认为:“夫病之一物,非人身素有之也,或自外而入,或自内而生,皆邪气也,邪气加诸身,速攻之可也,数去之可也。”而欲邪之速去,唯通窍最佳。故张氏最善用汗吐下三法,使邪出窍而病自解。


  2.就近通窍 祛邪一要


  邪之袭人,可停留于不同部位,或在表,或在里,或在经络,或在脏腑。治疗时,当辨病之所在选择与之最为相近的邪路逐之外出。《素问·阴阳应象大论》谓:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”,又有“其在皮者,汗而发之”的论述,其实就是指治病当依据病所,就近祛邪。中医就近通窍祛邪之法可谓多也,如风寒、风湿、水饮等邪气在表者,均开发毛窍,使邪就近从汗而出;热实、寒实、燥屎、瘀血等实邪之在肠者,均攻逐泻下,使邪就近随大便而出;宿食或风痰等邪在胸膈或胃脘者,则就近从口窍用吐祛邪;下焦湿热则通前阴以渗利祛邪。有时病象在此而病位在彼,则须明辨之。如《金匮要略》“哕而腹满”之症,其象虽表现在上,实系“病在下而气溢于上”之故,病邪在下,前后二阴必有不利之部,故张仲景谓当“视其前后,知何部不利,利之则愈”,前后窍通,浊气下泻则满消而哕止。此实就近通窍祛邪之例。就近祛邪,药物易达病所,病邪易被逐出,可谓取其捷径,不走弯道。故吴鞠通《温病条辨》谓:“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”。若忽视此一要则,常可能引邪深入,或致病邪弥散,或徒伤正气,诸多不良,不可不察。


  3.多途开窍 分道祛邪


  邪气袭人而致病,或一邪独居,或数邪搏结,中医常据证采用通利多窍,分道祛邪之法。此法能离散瓦解病邪,有利于病邪就近从多途或习惯通道排出。如水饮内聚致一身面目悉肿,此水湿之邪既不得外泄而为汗,亦不得下行而为溺,治用越婢加术汤。以越婢汤发汗行水,令在表之水湿从汗窍而出,加术则使在里在下之水湿顺流从尿道而出,此分一邪从上下两途而出之法。若数邪搏结而致病,更宜分化瓦解之,使之分途而出。如水饮与糟粕搏结于肠,致“腹满,口舌干燥”等症,治用己椒苈黄丸。方中防己、椒目辛宣苦泄,导水从前阴而出,葶苈、大黄攻坚决壅,逐水饮、糟粕从后阴而出;若热结甚而“渴者”,则加芒硝以加重通后阴之力,使水邪、燥结前后分消而出。其他如大黄甘遂汤以大黄攻蓄血于后阴,甘遂逐蓄血于前窍使互结于产妇血室之水、血邪气得以分流排出;大陷胸汤、丸以硝黄配甘遂、葶苈,令因于水热互结之结胸证邪出于前后二阴;木防己去石膏加茯苓芒硝汤治虚实错杂之支饮重证,以防己、桂枝行水饮、散结气走皮肤毛窍,茯苓、芒硝化坚结通利前后阴窍,则水邪结实未有不去者。又如湿热搏结,伤及血分,泛溢肌肤所致之黄疸,张仲景投茵陈蒿汤、栀子大黄汤或大黄硝石汤,分别以茵陈、栀子配大黄,栀子、豆豉配大黄、枳实,栀子、黄柏配硝黄,諸方功用虽有异,但逐湿热之邪从二便而出之旨则一。分流祛邪,犹于禹之治水,挫河开渠,分流泄壅,有利于使病邪从多途迳排出体外。


  4.因势开窍  促邪外消


  在疾病的发展过程中,有时机体本身有抗邪外出之势,中医常针对机体反映出的有利于机体祛邪愈病的生理或病理反应,而采用“助其一臂之力”的方法,顺其势以通窍利导之。


  欲吐则开其上窍催吐。呕吐一证,以常法而论,当降逆止呕。但若病人不但“食入即吐”而且“心中温温欲吐”(《伤寒论》324条),欲吐者,是病邪在上,正气有祛邪上出之势,仲景主张顺其病势,开上窍以催吐,使胸中实邪从吐而出。又如痈脓致吐,是机体生理性祛邪反应,故虽属吐家,亦吐而出之,不可见吐止吐,令脓从吐出,吐则脓尽,脓去吐止。他如疟疾趋表,或宿食在上,或酒疸心中热而又泛恶欲吐的,亦为正气祛邪外出之象,当利用机体抗邪外出之势,助吐使邪从吐出。


  欲利者开下窍泄邪。如留饮病见“欲之利,利反快,虽利,心下续坚满”之证,究其病机,“此为留饮欲去故也”,而去者虽去,续者自续,故虽利而心下坚满如故,仲景据其有欲去之势,用通达水道之甘遂半夏汤乘其势而利导之。此外,大便下血因于瘀血者(《伤寒论》239条),仲景据其瘀血有下趋之势,不见血止血,反以活血攻下之抵当汤治之;新产之妇,恶露内阻而见腹痛下血,用枳实芍药散而不愈者,用下瘀血汤治疗,令“新(瘀)血下如豚肝”,经水不利之症亦可以此法攻之,乃据其病证而“通幽开积之治也”。


  宿食、燥屎停积下焦,且有下利趋势者,方治亦助其从下窍排出。如下利见脉或“三部皆平”,或“迟而滑”,或滑,见证或心腹坚硬而满,或谵语,究其病机,下利为标,实热、宿食、湿热为本,而内聚之实邪有下趋之势,仲景以通因通用之法治之,实因势开窍导邪之法也。


  5. 借窍立法  假道逐邪


  假道逐邪乃通窍祛邪之变法。指病邪在此,却借用彼处之窍逐邪外出。常用有以下几种情况:


  因近借窍  根据病邪所在部位,当别无邪道或他道不便逐邪时,可就近借导逐之。如桔梗汤或桔梗白散治肺痈,服后均“吐脓血”,是将肺中热毒、脓血借口窍排出之法。因消化道或呼吸道均通过咽部,用桔梗、巴豆等宣肺逐邪之品使肺中脓毒上升,当经过气管并刺激咽部时,则引起呕吐,从而达肺中病邪借口窍排出的目的。如果令脓血从鼻中排出,不仅加重病人痛苦,且易增加病人的恐惧心理,故《千金》苇茎汤之治肺痈脓成,全方以活血排脓为用,其中并无一味催吐药物,但仲景有意识加重药量,(再服)以引起呕吐,使肺中脓毒借口窍排出。


  而临床最常见者,莫过于前后二阴互借。如湿阻气滞,蕴郁肠道所致之下利气,仲景主张“当利其小便”。利尿可分离肠中湿邪,湿去气利则泻利可止,此喻嘉言所谓“急开之河”之法。后世水走肠间而泄泻不止,常用利小便法分消治之,实源于此。正如《温病条辨》所说:“通前阴所以守后阴也。太阳不开则阳明不合,开太阳正所以守阳明也”。至于肛肠病变而致小便滞涩,通利大便可使癃闭缓解;小便不利而尿毒内积者,常通过肠道给药而行“透析”,无不属就近借道逐邪之法。


  顺势借窍  根据病证所反映的机体抗邪之势,借用适当的窍道亦可逐邪外出。如感受疫毒所致的阴阳毒,是一种急性传染性斑疹类疾病,仲景用清热散瘀之升麻鳖甲汤治疗,但恐邪无出路,便据其邪毒在肌肤,且出斑本身即有透毒之势,顺其势而透其邪,以“再服,取汗”的方法,令邪毒借汗窍排出体外。亦可逆势借道,如“食已即吐” 之证,乃“诸逆冲上,皆属于火”之理。胃热上行,病势向上,似当以吐治之,但“吐而不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行”(王肯堂语)。仲景用大黄甘草汤治疗,意在借通利后窍以引胃热外出。下窍一通,热势被折,其吐自止。此正所谓“欲引南熏,先开北铺”之意。李东垣受示于此而创通幽汤,实逆势借道逐邪之例也。


  表里借窍  根据脏腑之间的表里关系,将脏邪逐之由所合之腑排出,亦为常用之法。如水渍于肺而致的“咳家”或“支饮家”,因肺合大肠,肺中之邪常可通利大肠而治,故用十枣汤攻下逐水,“平旦温服之”,须“得快下”病邪方去,此上病下取,借道逐邪。正如王孟英《温热经纬》所说:“移其邪由腑出,正是病去之路”。唐容川《金匮要略浅注补正》亦云:“《内经》曰五脏各有所合——病在脏者,当随其所合之腑而攻治耳”。心合小肠,心火旺盛之侯,常假通利小便之法,使火热随溺而出;肾合膀胱,下焦湿热,用通利膀胱之药,则湿热可除。


  总之,通窍祛邪法,是利用药物等手段开通机体与外界的通道,以逐邪从窍而出的方法。该法合乎生理,顺乎病势,易中病所,祛邪有道,是临床切实可行的常用之法。进一步研究该法,将对用仲景学说指导临床,提高疗效大有裨益。


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